REGULAMIN PROGRAMU LOJALNOŚCIOWEGO

„Time to Riff”

 

§ 1

[Organizator i nazwa Programu Lojalnościowego]

 

1. Program Lojalnościowy jest programem promocyjnym dla Klientów Salonów Time Trend oraz Riff, zorganizowanym pod nazwą „Time to Riff”, (zwanym dalej: „Programem Lojalnościowym” lub „Programem”).
2. Organizatorem Programu Lojalnościowego jest Grupa Zibi S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Wirażowa 119, 02-145 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000718602, której akta rejestrowe prowadzi Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o kapitale zakładowym w wysokości 125.000.000,00 zł, wpłaconym w całości, NIP: 5223113927, REGON: 369494855, adres e-mail: programlojalnosciowy@zibi.pl, numer telefonu: 22 5439260 (zwana dalej: „Organizatorem”).
   
   
3. Adresem Organizatora do doręczeń jest: ul. Wirażowa 119, 02-145 Warszawa. Wszelka korespondencja związana z organizacją i prowadzeniem Programu Lojalnościowego powinna zostać opatrzona dopiskiem „Program Lojalnościowy Time to Riff”.

 

tel: 22 5439260

 

email:  programlojalnosciowy@zibi.pl

 

§ 2

[Cel, czas i teren prowadzenia Programu Lojalnościowego]

 

1. Organizowany Program Lojalnościowy jest prowadzony w celu:

1. zwiększenia świadomości marki Time Trend i Riff;
2. zwiększenia częstotliwości zakupów dokonywanych przez nabywców;
3. zwiększenia wartości sprzedaży;
4. poprawy świadomości marki Riff u klientów Time Trend i odwrotnie;
5. cross selling między sieciami Time Trend i Riff;
6. podniesienie zaufania do marek Time Trend i Riff.

2. Klientom, w zależności od spełnienia warunków opisanych w niniejszym Regulaminie, przyznane zostaną odpowiednie poziomy uczestnictwa w Programie Lojalnościowym, uprawniające do uzyskania określonych korzyści.
3. Program Lojalnościowy jest prowadzony od dnia 17 sierpnia 2023 roku.
4. O zakończeniu Programu Lojalnościowego Uczestnicy zostaną powiadomieni z zachowaniem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia. Program Lojalnościowy będzie się kończył w ostatnim dniu miesiąca kalendarzowego następującego po upływie powyższego okresu. Zawiadomienie nastąpi poprzez komunikaty w Aplikacji. Zakończenie Programu nie będzie naruszać ani pozbawiać Uczestników ich praw nabytych.

 

§ 3

[Warunki udziału w Programie Lojalnościowym]

 

1. Program Lojalnościowy przeznaczony jest wyłącznie dla pełnoletnich osób fizycznych (zwanych dalej: „Uczestnikami”) będących konsumentami, o których mowa w art. 22¹ Kodeksu Cywilnego, bądź reprezentantów osób prawnych lub innych jednostek organizacyjnych niebędących osobami prawnymi, którym ustawa przyznaje zdolność prawną.
2. Udział w Programie Lojalnościowym jest dobrowolny. Uczestnictwo w Programie wymaga zainstalowania, zarejestrowania i korzystania przez Uczestnika, na jego urządzeniu (smartfonie), z aplikacji mobilnej Time to Riff (zwanej dalej: „Aplikacją”). Aplikacja jest dostępna w sklepach Google Play oraz App Store. Regulamin Aplikacji dostępny jest z poziomu Aplikacji (Menu -> Ustawienia aplikacji -> Regulamin i polityka prywatności). Polityka prywatności Aplikacji dostępna jest z poziomu Aplikacji (Menu -> Ustawienia aplikacji -> Regulamin i polityka prywatności). Pobranie Aplikacji na swoje urządzenie przenośne jest konieczne celem przystąpienia do Programu Lojalnościowego.  
3. Program Lojalnościowy prowadzony jest na całym obszarze Rzeczypospolitej Polskiej i dotyczy zlokalizowanych na tym obszarze stacjonarnych punktów sprzedaży sieci Time Trend oraz Riff (zwanych dalej: „Punktami Sprzedaży”).
4. Towarami promowanymi w ramach Programu Lojalnościowego jest cały asortyment  Punktów Sprzedaży sieci Time Trend oraz Riff  (z wyłączeniem fortepianów i pianin akustycznych) łącznie z usługami, niezależnie od tego, czy sprzedaż następuje na podstawie paragonu fiskalnego czy faktury VAT oraz niezależnie od formy płatności (zwane dalej: „Produktami”).
5. Uczestnik może w dowolnym momencie zrezygnować z uczestnictwa w Programie Lojalnościowym. W tym celu powinien poinformować o tym Organizatora w jeden z następujących sposobów:

1. z poziomu Aplikacji poprzez naciśnięcie przycisku „Zrezygnuj” w sekcji „Moje dane” – „Rezygnacja z uczestnictwa w programie”,
2. poprzez skierowanie do Organizatora żądania listem poleconym na adres wskazany w § 1 ust. 3 Regulaminu (wzór formularza w sprawie odstąpienia od umowy stanowi Załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu).

 

§ 4

[Sposób identyfikacji w Punkcie Sprzedaży]

 

1. Identyfikacja Uczestnika w Punkcie Sprzedaży następować będzie za pośrednictwem kodu EAN wyświetlanego w Aplikacji (zwanego dalej: “Wirtualną Kartą Klienta”) lub przez podanie numeru telefonu komórkowego lub adresu email.
2. W przypadku zakupu udokumentowanego fakturą VAT wystawioną na przedsiębiorcę lub osobę prawną, transakcja zaliczana jest na konto osoby fizycznej, która zidentyfikowała się w sposób określony w ustępie poprzedzającym.

 

§ 5

[Korzyści wynikające z udziału w Programie Lojalnościowym]

 

1. Uczestnicy otrzymują cztery rodzaje korzyści z tytułu uczestnictwa w Programie:

1. rabaty za obrót;
2. korzyści o charakterze niepieniężnym;
3. korzyści o charakterze pieniężnym za polecenie;
4. oferty marketingowe.

 

2. Rabaty za obrót przyznawane są:

1. za osiągnięcie w okresie 24 miesięcy od dnia zakupu pierwszego Produktu, jako Uczestnik, określonego progu zakupów w wartościach brutto w obu sieciach łącznie:

 

 

2. Uzyskiwanie danego rabatu następuje automatycznie, tj. po spełnieniu warunków jego uzyskania.
3. Do ogólnej wartości zakupów brutto wlicza się tylko wartości brutto zakupów zrealizowanych, tzn. opłaconych przez Uczestnika.
4. Do ogólnej wartości zakupów brutto nie wlicza się cen brutto Produktów sprzedanych danemu Uczestnikowi, a następnie przez niego zwróconych z jakiejkolwiek przyczyny na jakiejkolwiek podstawie prawnej (np. odstąpienie od umowy, wada Produktu).
5. W przypadku, gdy którekolwiek Produkty zostały kupione i następnie wymienione na inne Produkty, do ogólnej wartości zakupów brutto wlicza się cenę brutto Produktów, na które dokonano Uczestnikowi wymiany.
6. Do ogólnej wartości zakupów brutto wlicza się ceny brutto Produktów sprzedanych Uczestnikowi w ramach wyprzedaży (opustów), upustów z tym, że wówczas uwzględnia się ceny tych Produktów po upustach.
7. W przypadku dokonania przez Uczestnika Programu zwrotu Produktu zgodnie z zasadami regulaminów Punktów Sprzedaży sieci Time Trend oraz Riff, zwrot kosztów Uczestnikowi następuje zgodnie z postanowieniami ww. regulaminów z uwzględnieniem niniejszego Programu Lojalnościowego tj. z uwzględnieniem przyznanego w ramach Programu Lojalnościowego rabatu w odniesieniu do każdego Produktu z osobna.
8. Wartość przyznanego rabatu oraz wartość Kuponu Rabatowego nie podlega wymianie na pieniądze.
9. Uzyskanych rabatów oraz Kuponów Rabatowych nie można wykorzystać przy zakupie od Organizatora kart podarunkowych, voucherów lub bonów wartościowych.
10. Wartości obrotu liczone są w okresie 24 (słownie: dwudziestu czterech) kolejnych miesięcy od zakupu pierwszego Produktu po zarejestrowaniu w Programie. W przypadku gdy do końca 24. (słownie: dwudziestego czwartego) miesiąca od dnia zakupu Produktu po zarejestrowaniu w Programie, Uczestnik nie dokona zakupu uprawniającego go do uzyskania rabatu na określonym poziomie, Uczestnik taki zostanie przypisany do niższej grupy obrotu, a jego rabat odpowiednio skorygowany w dół.
11. Saldo Wartości obrotu utrzymywane jest przez okres 24 miesięcy. Po upływie pierwszych 24 miesięcy uczestnictwa w Programie, z każdym kolejnym miesiącem kasują się zakupy dokonane w okresie wcześniejszym niż ostatnie 24 miesiące.

3. W zależności od wartości dokonanego obrotu brutto, Uczestnikom mogą być przyznawane przez Organizatora dodatkowe korzyści o charakterze niepieniężnym. Uczestnicy będą na bieżąco informowani przez Organizatora o dostępnych dodatkowych korzyściach za pośrednictwem Aplikacji.
4. Korzyści o charakterze pieniężnym za polecenie przyznawane są: 

1. Uczestnikom w postaci kuponu rabatowego o nominale 50 (słownie: pięćdziesiąt) zł (dalej: Kupon Rabatowy) za polecenie Aplikacji innym osobom, które w następstwie powyższego przystąpią do Programu Lojalnościowego.
2. Maksymalna liczba przyznawanych Kuponów Rabatowych za polecenie wynosi 3 (słownie: trzy) sztuki na każdego Uczestnika.
3. Wszystkie trzy Kupony Rabatowe można wykorzystać podczas jednej transakcji (jednego zakupu).
4. W przypadku, gdy Uczestnik zrezygnuje z udziału w Programie Lojalnościowym, odinstaluje Aplikację, a następnie ponownie przystąpi do Programu Lojalnościowego, nie otrzymuje on kolejnych Kuponów Rabatowych za polecenie.
5. Kupony Rabatowe za polecenie można wykorzystać w Punktach Sprzedaży lub w e-sklepie www.timetrend.pl , www.riff.net.pl. Skorzystanie z oferty wymaga tzw. aktywowania rabatu, które skutkuje wyświetleniem unikatowego kodu alfanumerycznego oraz przypisaniem Kuponu Rabatowego na koncie Uczestnika.
6. Kupon Rabatowy lub Kupony Rabatowe można wykorzystać podczas zakupów za kwotę min. 700 zł brutto w sieci sklepów Time Trend oraz minimum 700 zł w sieci sklepów Riff.
7. W przypadku dokonania przez Uczestnika zakupu przy wykorzystaniu Kuponu Rabatowego Organizator ani Punkt Sprzedaży nie mają obowiązku dokonania zwrotu na rzecz Uczestnika ułamkowej wartości nominalnej Kuponu Rabatowego, która to wartość nie została wykorzystana przez Uczestnika w trakcie danego zakupu. Niewykorzystana, ułamkowa wartość nominalna Kuponu Rabatowego, nie może zostać wykorzystana przez Uczestnika przy kolejnym zakupie; wartość ta wygasa. 

5. Oferty marketingowe przyznawane są dodatkowo. Uczestnicy mogą korzystać z ograniczonych czasowo ofert marketingowych wyświetlanych im w Aplikacji. Skorzystanie z oferty wymaga tzw. aktywowania Bonu Rabatowego. W celu wykorzystania Bonu Rabatowego Uczestnik podczas dokonywania zakupów, po uruchomieniu Aplikacji,  wybiera jeden z dostępnych, uzyskanych Bonów Rabatowych, aktywuje go (poprzez użycie opcji „Aktywuj” dostępnej na danym Bonie Rabatowym), okazuje włączoną Aplikację kasjerowi przy kasie przed dokonaniem płatności za zakupy i umożliwia kasjerowi zeskanowanie odpowiedniego kodu z Aplikacji oraz następnie może dokonać płatności za zakupy przy wykorzystaniu ww. Bonu Rabatowego, tj. przy obliczaniu (zastosowaniu) wynikającej z tego Bonu Rabatowego korzyści.
6. Wszystkie wymienione powyżej cztery kategorie korzyści z uczestnictwa sumują się, tzn. Uczestnik może skorzystać ze wszystkich łącznie, z zastrzeżeniem iż w Punktach Sprzedaży sieci Time Trend oraz sklepie internetowym Time Trend kod za polecenie nie łączy się z kodem -8% przyznawanym za przystąpienie do programu Time to Riff, zaś kod -8% przyznawany za przystąpienie do programu Time to Riff nie łączy się z jakimikolwiek innymi rabatami, jakie oferowane są w Aplikacji, Punktach Sprzedaży sieci Time Trend oraz sklepie internetowym Time Trend. Dodatkowo w Punktach Sprzedaży sieci Riff oraz sklepie internetowym Riff kod za polecenie nie łączy się z kodem -50 zł przyznawanym za przystąpienie do programu Time to Riff i nie łączy się z jakimkolwiek innym rabatem jakie są oferowane w Punktach Sprzedaży sieci Riff oraz sklepie internetowym Riff. Skorzystanie z danej korzyści wymaga w pierwszej kolejności okazania i zeskanowania Wirtualnej Karty Klienta, a następnie zeskanowania kodu tej korzyści w Aplikacji. Korzyści są przypisane na koncie Uczestnika, zaś dostęp do nich Uczestnik otrzymuje na podstawie identyfikacji w Punkcie Sprzedaży w sposób opisany w § 4 Regulaminu. Jako Wirtualną Kartę Klienta rozumie się numer cyfrowy, jaki został przypisany Uczestnikowi przez Organizatora i który zapisany został w Aplikacji.

 

§ 6

[Udostępnienie regulaminu]

 

1. Regulamin Programu Lojalnościowego złożony jest w siedzibie Organizatora oraz w Punktach Sprzedaży sieci Time Trend oraz Riff i będzie udostępniony w tych miejscach do wglądu.
2. Regulamin Programu Lojalnościowego dostępny jest również z poziomu Aplikacji. 

 

§ 7

[Odpowiedzialność Organizatora]

 

1. Odpowiedzialność za zgodność świadczeń objętych niniejszym regulaminem z umową ponosi Organizator.
2. Reklamacje dotyczące Programu Lojalnościowego mogą być składane pisemnie na adres do doręczeń, wskazany w § 1 punkcie 3 Regulaminu, nie później niż w terminie 14 dni od dnia zaistnienia sytuacji będącej powodem do złożenia reklamacji oraz na zasadach składania reklamacji dotyczących Aplikacji przewidzianych w regulaminie Aplikacji dostępnym z poziomu Aplikacji.
3. Reklamacja powinna być uzasadniona ze wskazaniem jej podstawy faktycznej i prawnej oraz ze szczegółowym opisem przedstawianych zarzutów popartych środkami dowodowymi.
4. Reklamacje będą rozpatrywane przez Organizatora w ciągu 14 dni od daty ich złożenia.

 

§ 8

[Ochrona danych osobowych]

 

1. Dane  osobowe Uczestników będą przetwarzane zgodnie z postanowieniami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) z dnia 27.04.2016 r. (zwanym dalej: „RODO”).
2. Administratorem danych osobowych Uczestnika jest Grupa Zibi S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Wirażowa 119, 02-145 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000718602, której akta rejestrowe prowadzi Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o kapitale zakładowym w wysokości 125.000.000,00 zł, wpłaconym w całości, NIP: 5223113927, REGON: 369494855.
3. Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych (IOD), z którym można skontaktować się pod adresem e-mail: iod@zibi.pl.
4. Grupa Zibi S.A. jako administrator danych osobowych decyduje o tym, w jakich celach dane osobowe będą przetwarzane. Dane osobowe Uczestnika przetwarzane są zgodnie z Informacją o przetwarzaniu danych osobowych w związku z udziałem w Programie Lojalnościowym Time to Riff, a także zgodnie z Regulaminem aplikacji oraz Regulaminem Programu, które Uczestnik zaakceptował, dokonując rejestracji w aplikacji.
5. Administrator przetwarza dane osobowe Uczestników w celu związanym z organizacją i uczestnictwem w Programie Lojalnościowym, zgodnie z wyborem użytkownika, na podstawie art. 6 ust. 1 pkt b) RODO.
6. Administrator przetwarza dane osobowe Uczestników w celu marketingowym za pomocą kontaktu SMS oraz/lub za pomocą wskazanych środków komunikacji elektronicznej, zgodnie z wyborem Uczestnika. W takim wypadku podstawą prawną przetwarzania danych osobowych Uczestników jest art. 6 ust. 1 lit. a) RODO oraz art. 10 ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną i art. 172 ustawy Prawo telekomunikacyjne.
7. Udział w Programie jest dobrowolny, jednak przekazanie danych osobowych jest warunkiem udziału w Programie. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych jest dobrowolna.
8. Administrator będzie przetwarzał następujące dane osobowe: imię, nazwisko, numer telefonu, a opcjonalnie również adres e-mail, płeć, data urodzenia, adres zamieszkania.
9. Administrator powierzył przetwarzanie danych osobowych Uczestników w celu organizacji programu i360 Sp. z o.o., ul. H. Sienkiewicza 85/87 lok. 8, 90-057 Łódź (zwana dalej: „Procesorem”). Odbiorcami danych osobowych Uczestników mogą być również podmioty świadczące na rzecz Administratora usługi informatyczne, hostingowe i marketingowe.
10. Dane osobowe będą przetwarzane do czasu zakończenia Programu Lojalnościowego bądź, jeżeli przetwarzane są na podstawie zgody - do czasu cofnięcia przez Uczestnika tej zgody. Dane osobowe podane przez Uczestnika w trakcie rejestracji, jeżeli tenże Uczestnik następnie pobrał co najmniej jeden Kupon Rabatowy, będą przetwarzane przez Administratora w celu realizacji spoczywających na nim obowiązków  ewidencyjnych i podatkowych wynikających z treści Ustawy o rachunkowości oraz Ustawy Ordynacja podatkowa do czasu wygaśnięcia tychże zobowiązań Administratora wobec właściwych organów państwa - co do zasady jest to 5 lat z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych przez powyższe akty prawne (zawieszenie lub przerwanie biegu terminu zobowiązań publicznoprawnych). 
11. Uczestnikom udostępniającym dane przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich sprostowania, żądania usunięcia, ograniczenia przetwarzania, posiadają oni także prawo do uzyskania kopii danych i ich przenoszenia, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych na potrzeby marketingu bezpośredniego lub profilowanie przez Administratora swoich danych osobowych. Uczestnicy mogą zgłosić sprzeciw w dogodny dla siebie sposób, w szczególności przez wysłanie wiadomości na adres e-mail: iod@zibi.pl, za pośrednictwem infolinii lub listownie, pisząc na adres siedziby Administratora Uczestnicy posiadają prawo, aby w dowolnym momencie wycofać zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych. Wycofanie zgody nie wpływa jednak na prawo ich przetwarzania, z którego skorzystano przed wycofaniem zgody. Wycofanie zgody uniemożliwia dalszy udział w konkursie. Wycofanie zgody spowoduje zaprzestanie przetwarzania danych przez Administratora, o ile nie istnieje inna podstawa prawna do ich przetwarzania (np. niezbędność przetwarzania do wypełniania obowiązków prawnych ciążących na administratorze).
12. Uczestnikom przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego w zakresie ochrony danych osobowych (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych) w razie uznania, że przetwarzanie ich danych osobowych narusza przepisy RODO.
13. Podane przez Uczestników dane będą podlegały zautomatyzowanemu przetwarzaniu (profilowaniu) w zakresie danych podanych przez Uczestników w procesie rejestracji oraz danych o ich aktywności w Programie, a efektem profilowania będzie przesyłanie dopasowanej do ich potrzeb komunikacji oraz przygotowanie raportów statystycznych.
14. Dane Uczestników nie zostaną przekazane do Państw trzecich, w tym poza obszar EOG. Jednak, jeżeli takie przekazanie byłoby konieczne, przekazywanie danych osobowych zawsze odbywa się na podstawie przepisów prawa, w tym na podstawie decyzji Komisji Europejskiej stwierdzającej odpowiedni stopień ochrony tego Państwa trzeciego lub z zastosowaniem odpowiednich zabezpieczeń, o których mowa w art. 46 RODO lub w szczególnych sytuacjach, o których mowa w art. 49 RODO. Bliższe informacje dotyczące przekazania danych do Państw trzecich oraz podstaw prawnych można uzyskać za pośrednictwem poczty elektronicznej Inspektora Ochronny Danych.

 

§ 9

[Postanowienia końcowe]

 

1. W kwestiach nieuregulowanych niniejszym Regulaminem mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego.
2. Organizator ma prawo do dodawania, modyfikowania, usuwania i zmieniania wszystkich reguł, procedur, warunków, korzyści z nagród dotyczących Programu Lojalnościowego według własnego uznania, za wcześniejszym powiadomieniem wynoszącym 14 dni; powiadomienie nastąpi za pośrednictwem Aplikacji. Zmiany mogą następować z ważnych przyczyn. Poprzez ważne przyczyny rozumieć należy w szczególności zmiany stosowanych rozwiązań technicznych, zmiany przepisów prawa, interpretacji lub praktyki organów administracji publicznej. Przywileje nabyte przed wejściem w życie zmian podlegają zasadom określonym w Regulaminie w brzmieniu sprzed wejścia w życie tychże zmian.
3. Zmiany w Regulaminie lub zakończenie Programu Lojalnościowego oraz rezygnacja Uczestnika nie mogą naruszać praw, nabytych przez Uczestnika do daty zmiany lub zakończenia Programu Lojalnościowego bądź rezygnacji Uczestnika.
4. Bez uszczerbku dla innych uprawnień wynikających z Regulaminu, w przypadku braku akceptacji zmian w Regulaminie, Uczestnik uprawniony jest do rezygnacji z udziału w Programie w trybie, o którym mowa w § 3 ust. 5 Regulaminu.
5. Program Lojalnościowy nie ma określonej daty zakończenia i może trwać do momentu, w którym Organizator zdecyduje się na jego zakończenie. Może to nastąpić w dowolnym momencie, z 3-miesięcznym powiadomieniem o zakończeniu Programu Lojalnościowego; powiadomienie nastąpi za pośrednictwem Aplikacji. Z dniem zakończenia Programu wszystkie niewykorzystane przez Uczestnika korzyści, a w szczególności korzyści pieniężne oraz Kupony Rabatowe, wygasają.
6. Informacja o planowanym zakończeniu Programu Lojalnościowego nie wstrzymuje możliwości dokonywania zakupów Produktów i korzystania z nabytych korzyści do czasu zakończenia Programu Lojalnościowego.
7. Regulamin podlega przepisom prawa polskiego.

 

Załącznik nr 1

 

Wzór formularza odstąpienia od umowy

 

(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)

 

• Ja/My(*) niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy(*)/ umowy dostawy następujących rzeczy(*)/ umowy o dzieło polegającej na wykonaniu następujących rzeczy(*)/o świadczenie następującej usługi(*)

 

• Data zawarcia umowy(*)/odbioru(*)
• Imię i nazwisko konsumenta(-ów)
• Adres konsumenta(-ów)
• Podpis konsumenta(-ów), (tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)
• Data

*Niepotrzebne skreślić.